PREDIKCE DIABETES MELLITUS 1. TYPU U PRVOSTUPŇOVÝCH PŘÍBUZNÝCH DIABETICKÝCH PACIENTŮ

Cíl: predikovat diabetes mellitus 1. typu u prvostupňových příbuzných osob s touto chorobou kombinací autoprotilátkových, genetických a funkčních vyšetření.


Do predikčního programu zařazujeme:
Osoby do 18ti let věku, které mají sourozence nebo alespoň jednoho rodiče s diabetes mellitus 1. typu manifestovaném do 20 let věku.


Odběr vzorků: prosíme, abyste postupovali podle informací v příloze. Vzorky bez žádanky nebo s neúplnou žádankou nebude možno vyšetřit.

(Chybějící informace nebo chybějící rodná čísla znehodnotí vyšetření tím, že nemůžeme srovnat genotyp diabetického a nediabetického sourozence, proto potřebujeme všechny údaje – viz. žádanka.)


Protokol sledování:

Schéma protokolu sledování je uvedeno na schématu.
1. Dlouhodobé, celoživotní riziko je určeno pomocí vyšetření genů HLA 2. třídy DQA1, DQB1.
2. Střednědobé až krátkodobé riziko IDDM je určováno vyšetřováním trojkombinace autoprotilátkových markerů inzulitídy (anti-IA2, anti-GAD, antiinzulínové protilátky).
3. V případě pozitivity autoprotilátky či autoprotilátek je vyšetřena funkční rezerva beta buněk i.v. glukózovým tolerančním testem (i.v.GTT).


Vyšetření genetického rizika
Při vstupu do studie je u dítěte provedena HLA DQB1, DQA1 genotypizace. Prvostupňoví příbuzní diabetických pacientů jsou rozděleni do pěti skupin dle úrovně jejich genetického rizika IDDM. Kritéria zařazení do jednotlivých skupin genetického rizika jsou uvedena v tabulce HLA, vycházejí z výsledků předchozí studie genetického rizika IDDM v české populaci.

Vyšetření protilátek

Při vstupu do studie jsou u každého dítěte vyšetřeny autoprotilátky anti-GAD, anti-IA2, anti-inzulínové a nově zařazujeme také protilátky proti zinkovému transportéru, čímž se zvyšuje specificita vyšetření na 98%. Počítáme s rutinním vyšetřením od druhé poloviny letošního roku.
Z předchozích zahraničních studií vyplývá, že při pozitivitě jedné autoprotilátky je pětileté riziko IDDM 15%, při přítomnosti dvou autoprotilátek je to 45% a při pozitivitě tří a více autoprotilátek se diabetes manifestuje do pěti let vždy, většinou pak do dvou let.

Algoritmus dalšího vyšetřování:

1. V případě opakované pozitivity alespoň jedné autoprotilátky nebo pozitivity 2 a více autoprotilátek předpokládáme, že u dítěte probíhá inzulitída a indikujeme intravenózní glukózový toleranční test (i.v. GTT) k ozřejmění reziduální funkce beta buněk.

2. Pokud bude zachycena hraniční pozitivita pouze jedné autoprotilátky, bude vyšetření autoprotilátek opakováno z jiného vzorku odebraného v časovém odstupu 3-6 měsíců k potvrzení nálezu. Pokud bude opakovaný vzorek negativní, uzavíráme stav jako přechodnou pozitivitu autoprotilátky a i.v.GTT neprovádíme.

3. Při negativních autoprotilátkách provádíme jejich další vyšetření dle následného algoritmu:
• kontrola za 1 rok:
u dětí pod 10 let věku a u dětí se silně zvýšeným genetickým rizikem (1,2).
u dětí po přechodné pozitivitě autoprotilátky.
na přání rodičů.
• kontrola za 2 roky:
u dětí ve věku 10 let a více, které nemají silně zvýšené genetické riziko (3,4,5).
• kontrola za více než 2 roky po prvním odběru:
děti s velmi nízkým genetickým rizikem, či na přání rodičů.


Výsledek obou vyšetření je zaslán do kontaktního centra, které náběr provádělo nebo rodičům pacientů či ošetřujícímu diabetologovi (pokud je kontakt uveden v záhlaví žádanky).
Výsledek obsahuje zhodnocení celoživotního rizika (genetické vyšetření) a střednědobého rizika (vyšetření protilátek).
Další sledování či vyšetřování dítěte je navrženo dle výsledků.

 

Intravenózní glukózový toleranční test
U dětí s nespornou pozitivitou jedné či více autoprotilátek alespoň jednou ročně indikujeme vyšetření funkční rezervy beta buněk pomocí standardizovaného i.v.GTT dle ICARUS. Je zjišťována první fáze inzulínové odpovědi na bolus glukózy (FPIR - first phase insulin response = součet hodnoty imunoreaktivního inzulínu v první a třetí minutě testu).
Mimo FPIR vyšetřujeme i celkové hladiny imunoglobulinů, glykovaný hemoglobin, TSH, volné T4, protilátky proti peroxidáze a tyreoglobulinu, EMA a transglutamináza a opakujeme vyšetření autoprotilátek

 

Metodika (dle ICARUS group):
Vyšetření provádíme u dítěte po třech dnech normální fyzické aktivity a normální stravy bez omezování sacharidů. Test se neprovádí při interkurentním onemocnění. Poslední den před testem se dítě vyvaruje nadměrné fyzické aktivity. Před testem dítě 10 – 16 hodin hladoví, povolena je voda, není povoleno kouřit (relevantní u adolescentů a dospělých).

Test je započat v 7,30 až 10,00 hodin. Dítěti je zavedena intravenózní kanyla. Nejprve je nabrán vzorek pro čas 0: glykémie, imunoreaktivní inzulín (IRI), C-peptid. K tomu odebíráme i vzorky na opětné stanovení GAD, IA-2, IAA, celkových hladin imunoglobulinů, TSH, volného T4, protilátek proti peroxidáze a tyreoglobulinu a vzorek séra k archivaci.

Poté je aplikována glukóza (0,5 g / kg tělesné hmotnosti, maximálně 35 g glukózy). Glukóza je aplikována v koncentraci 40%, (možno i ředit fyziologickým roztokem). Doba aplikace stálou rychlostí je 3 minuty +/- 15 sekund. Čas 0 testu je v okamžiku skončení aplikace glukózy, počítaje v to i vypláchnutí obsahu hadičky dostatkem fyziologického roztoku.
Vzorky jsou odebírány po odsátí obsahu hadičky v časech 1,3,5 a 10 minut, vždy glykémie, IRI, C-peptid. V 60. minutě je odebrána glykémie (kapilární krev) a test je ukončen.

 

Provedení i.v. GTT
Dle možností provádí kontaktní centra. Při odběrech je nutné dodržet jednotný postup. Zamražené a označené vzorky se odesílají na ledu sanitkou. Vzorky budou do příslušných laboratoří transportovány z oddělení -1C, Pediatrické kliniky FN Motol. Prosíme před odesláním vzorků podat informaci o počtu vzorků a požadovaných vyšetření buď telefonicky sestře Michaele Vyhnánkové, Radce Šitové nebo Renatě Koukalové na tel.čísle 224432014. Informaci o zaslání vzorků je možno odeslat pomocí e-mailu na níže uvedené adresy: stanislava.kolouskova@lfmotol.cuni.cz, michaela.vyhnankova@fnmotol.cz.
 

Test je také možno provést ambulantně přímo na Pediatrické klinice FN Motol, oddělení -1C po předchozí telefonické domluvě (MUDr.Koloušková, event. sestra Michaela Vyhnánková) na č. 224 432 014.


Jak nabírat krev pro genetické vyšetření a pro vyšetření autoprotilátek k predikci diabetes mellitus I. typu - mimopražská kontaktní centra

KOHO NA CO ODEBÍRAT
Zdravé děti k predikci (sourozenci diabetických dětí a děti diabetických rodičů) - tedy děti mající prvostupňového příbuzného s diabetes mellitus I. typu. 
- odběr na genetické vyšetření (krev - zkumavka s EDTA) a na vyšetření autoprotilátek. (serum tj. srážlivá krev) 
- při opakovaném vyšetření pouze sérum na autoprotilátky

Rodiče
- odebrat oba na genetické vyšetření 
- odběr na vyšetření autoprotilátek se u rodičů neprovádí.

Sourozenec s diabetem
- jeho odběr na genetické vyšetření je pro predikci diabetu u jeho sourozence velmi vhodný, ale nikoli absolutně nutný
- odběr na vyšetření autoprotilátek se u diabetického dítěte neprovádí.

Jak nabírat krev pro genetické vyšetření

• Prosím, použijte rukavice. Rukavice chrání nejen personál před infekcí, ale i vzorek před genetickým materiálem personálu. Postačí zcela obyčejné nesterilní vyšetřovací rukavice.

• Odběrovou zkumavku SARSTEDT (EDTA KE / 9ml) nebo jinou plastovou zkumavku označte prosím jménem, rodným číslem a datem odběru. Použití plastových zkumavek je nutné vzhledem k tomu, že vydrží bez úhony nejen zmražení, ale i rozmražení.

• Do označené odběrové zkumavky odeberte krev v množství aspoň 4 ml.
– buď s použitím originální jehly.
– nebo odeberte krev do jiné stříkačky s jehlou, a pak krev vstříkněte do odběrové zkumavky.

• Pak promíchejte krev v odběrové zkumavce pomalým obracením zkumavky alespoň po dobu 20 sekund. Z i částečně sražené krve nelze získat DNA a vyšetření není možno provést. Promíchání je proto velice důležité.

 

Skladování: dvě možnosti
1) v lednici při +4°C vydrží jen několik dní, je tedy nutno krve včas transportovat, nejlépe hned do obyčejné pošty.
2) v mrazáku při –18 °C vydrží neomezeně dlouho, ale PAK NIKDY NESMÍ ROZMRZNOUT (t.j. transport od Vás k nám musí být bezpodmínečně na ledu).

Jak nabírat krev na vyšetření autoprotilátek

Odebírá se cca 3 ml séra. Je třeba sérum obvyklým způsobem stočit a rozplnit po 0,1 až 1 ml do malých plastových zkumavek (nejlépe "eppendorfky"), celkem 5 zkumavek („eppendorfky“). Pokud je méně séra, je lepší rozplnit 5 eppendorfek po menším množství séra, než př.2 eppendorfky po větším objemu. Poté rozplněné sérum také zamrazit při -18°C.

- Pokud bude zajištěn transport materiálu do 24hod od náběru, stačí poslat pouze zkumavku (serum tj. srážlivá krev) s krví (není nutno stáčet a oddělovat sérum).

• Kompletně vyplnit přiloženou průvodku


KAM A JAK VZORKY POSLAT

• Při nashromáždění většího množství materiálu je nutno vzorky popsaným způsobem skladovat a odeslat hromadně (nejlépe sanitkou na ledu). Vzorky nesmí během transportu rozmrznout!!! Transport materiálu je nutné předem ohlásit telefonicky na 224 432 066 nebo e-mailem simona.tomsu@fnmotol.cz.

KDY BUDOU VÝSLEDKY
Genetické vyšetření: cca do 6 měsíců. Protilátky: po naplnění kitu, t.č. do 6 týdnů. Kontakt na nás je uveden v záhlaví průvodky.

KAM BUDOU VÝSLEDKY ZASLÁNY
Výsledky budou zaslány na adresu, kterou napíšete do záhlaví průvodky na genetické vyšetření (tj. na adresu odesílajícího centra a přímo rodičům či ošetřujícímu diabetologovi, pokud bude adresa uvedena)

INFORMOVANÝ SOUHLAS
Prosíme nezapomínejte dát podepisovat rodičům informovaný souhlas, viz. příloha.

Kontakty: 
MUDr. Stanislava Koloušková, klinické konzultace, tel. 224 432 091, 702 000 070, stanislava.kolouskova@lfmotol.cuni.cz
MUDr. Lenka Petruželková, klinické konzultace, tel. 702 001 940, lenkapetruzelkova@gmail.com
• sestra Michaela Vyhnánková, objednávání po-st tel. 224 432 014, michaela.vyhnankova@fnmotol.cz
Simona Tomšů, laborantka, administrativa, tel. 224 432 066, simona.tomsu@fnmotol.cz
Mgr. Jana Sklenářová, administrativní část, tel. 224 432 066
jana.sklenarova2@fnmotol.cz
Mgr. Jana Včeláková, administrativní část, jana.vcelakova@fnmotol.cz

 

 

 


Soubory ke stažení

Informovaný souhlas (Info_souhlas_predikce.doc)

Tabulka HLA.doc

schéma.doc

Dotaznik pro rodiče (Dotazník pro rodiče PREDIA.pdf)

Žádanka k predikci diabetu (Průvodka k Predikci diabetu.pdf)